ID: -

02-881-1888
ระบบ ANC Buddy
หน้าหลัก {{getTypeName}} {{ ins.ins_id == 1021 ? "กรอกข้อมูลความสนใจ" : "กรอกข้อมูลสุขภาพ"}}
กรอกข้อมูลสุขภาพ
คำถามประกันสุขภาพ
1. {{ question_list.q0.question }}
2. {{ question_list.q1.question }}
3. {{ question_list.q2.question }}
4. {{ question_list.addition.question }}
ใน 2 ปีที่ผ่านมา เคย เข้ารักษาตัวเป็นคนไข้ในของโรงพยาบาลเพราะโรคความดันโลหิตสูง
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
* {{ question_list.q11.ans[0].question }}
* {{ question_list.q11.ans[1].question }}
{{ question_list.q11.ans[2].question }}
{{ question_list.q13.ans[2].question }}
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
* {{ question_list.q14.ans[3].question }}
5. {{ question_list.q15.question }}
6. {{ question_list.q16.question }}
7. {{ question_list.q17.question }}
8. {{ question_list.q18.question }}
9. {{ question_list.q19.question }}
10. {{ question_list.q20.question }}
11. {{ question_list.q21.question }}
12. {{ question_list.q22.question }}
13. {{ question_list.q23.question }}

* {{ question_list.q24.question }}
กรุณาเลือกข้อมูล
* ท่านไม่สามารถสมัครแผนประกันที่เลือกได้ เนื่องจากผิดเงื่อนไขการรับประกันภัย

โปรดแนบเอกสารใบรับรองแพทย์


* สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ (เฉพาะผู้ที่ขอใบเสร็จรับเงินในนามผู้เอาประกันภัยเท่านั้น)
กรุณาเลือกสิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้
ผู้ขอเอาประกันภัย ประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฏหมายว่าด้วยภาษีอากร หรือไม่

  • ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้ามีสุขภาพแข็งแรง ไม่มีส่วนใดส่วนหนึ่งพิการหรือทุพพลภาพ และไม่มีโรคประจำตัวเรื้อรัง โรคร้ายแรง ไม่เป็นผู้วิกลจริต ไม่มีอาการหรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะทางจิต โรคพิษสุราเรื้อรัง และไม่เป็นผู้ติดสารเสพติด และขอรับรองว่า คำแถลงตามรายการข้างบนเป็นความจริง และให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของสัญญาประกันภัยระหว่างข้าพเจ้าและบริษัท เมืองไทยประกันภัย จำกัด (มหาชน)
  • ข้าพเจ้ารับทราบข้อกำหนดและเงื่อนไขการรับประกันภัยตามแผนความคุ้มครองที่ข้าพเจ้าได้เลือกไว้ และตกลงขอเอาประกันภัยภายใต้ข้อกำหนด และเงื่อนไขการประกันภัยดังกล่าว
  • ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทฯ จัดเก็บ ใช้ และเปิดเผย ข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพและข้อมูลของข้าพเจ้าต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย เพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย
  • ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่แจ้งให้ทราบเป็นความจริงทุกประการ และตกลงทำประกันภัยตามทุนประกันภัย ดังกล่าวข้างต้น และ "ข้าพเจ้าขอรับรองและยืนยันว่า ข้าพเจ้าไม่เคยมีประวัติการกระทำผิดกฎหมายป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน หรือ กฎหมายป้องกันและปราบปรามการสนับสนุนทางการเงินแก่การก่อการร้ายและการแพร่ขยายอาวุธที่มีอานุภาพทำลายล้างสูง หรือกฎหมายอื่นที่เกี่ยวข้อง เช่น กฎหมายเกี่ยวกับยาเสพติดให้โทษ และข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลรายละเอียดข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ"
  • คำเตือน ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกข้อ หากผู้ขอเอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความอันเป็นเท็จจะมีผลให้สัญญานี้ตกเป็นโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีสิทธิบอกล้างสัญญาประกันภัยได้ ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865
    กรุณายอมรับเงื่อนไขการทำประกันภัย
    ข้อมูลส่วนตัว
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอก E-mail กรุณากรอก E-mail ให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    ขอบคุณสำหรับข้อมูล
    เราได้รับข้อมูลของท่านแล้ว

    เนื่องจากมีเงื่อนไขการทำประกันที่จะต้องพิจารณา

    เราจะรีบติดต่อท่านให้เร็วที่สุด
    กรอกข้อมูล
    {{details.detail_plan_name}}
    คำถามประกัน{{details.detail_plan_name}}
    1. {{ question_cancer_list_new.q0.question }}
    2. {{ question_cancer_list_new.q1.question }}
    3. {{ question_cancer_list_new.q2.question }}
    4. {{ question_cancer_list_new.q3.question }}
    5. {{ question_cancer_list_new.q4.question }}
    6. {{ question_cancer_list_new.q5.question }}

    ข้อมูลส่วนตัว
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอก E-mail กรุณากรอก E-mail ให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    กรอกข้อมูล
    {{details.detail_plan_name}}
    คำถามประกัน{{details.detail_plan_name}}
    1. {{ question_cancer_list.q6.question }}
    2. {{ question_cancer_list.q7.question }}
    3. {{ question_cancer_list.q8.question }}
    4. {{ question_cancer_list.q9.question }}
    5. {{ question_cancer_list.q10.question }}

    {{question_cancer_list.q10.ans[0].question}}

    {{question_cancer_list.q10.ans[1].question}}

    6. {{ question_cancer_list.q11.question }}
    6.1.
    {{question_cancer_list.q11.ans[0].question}}
    6.2.
    {{question_cancer_list.q11.ans[1].question}}
    6.3.
    {{question_cancer_list.q11.ans[2].question}}
    6.4.
    {{question_cancer_list.q11.ans[3].question}}
    7. {{ question_cancer_list.q12.question }}

    * สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ (เฉพาะผู้ที่ขอใบเสร็จรับเงินในนามผู้เอาประกันภัยเท่านั้น)
    กรุณาเลือกสิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้
    ผู้ขอเอาประกันภัย ประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฏหมายว่าด้วยภาษีอากร หรือไม่

    ข้อมูลส่วนตัว
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอก E-mail กรุณากรอก E-mail ให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    ลายเซ็น :
    โปรดเซ็นชื่อที่ช่องว่างด้านล่าง [ ลบลายเซ็น ]
    กรุณาเซ็นลายเซ็น
    กรอกข้อมูล
    {{details.detail_plan_name}}
    คำถามประกัน{{details.detail_plan_name}}
    1. {{ question_cancer_list.q13.question }}
    2. {{ question_cancer_list.q14.question }}
    3. {{ question_cancer_list.q15.question }}
    4. {{ question_cancer_list.q16.question }}
    5. {{ question_cancer_list.q17.question }}
    6. {{ question_cancer_list.q18.question }}

    * สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ (เฉพาะผู้ที่ขอใบเสร็จรับเงินในนามผู้เอาประกันภัยเท่านั้น)
    กรุณาเลือกสิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้
    ผู้ขอเอาประกันภัย ประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฏหมายว่าด้วยภาษีอากร หรือไม่

    ข้อมูลส่วนตัว
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอก E-mail กรุณากรอก E-mail ให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    ลายเซ็น :
    โปรดเซ็นชื่อที่ช่องว่างด้านล่าง [ ลบลายเซ็น ]
    กรุณาเซ็นลายเซ็น
    ขอบคุณสำหรับข้อมูล
    เราได้รับข้อมูลของท่านแล้ว

    เนื่องจากมีเงื่อนไขการทำประกันที่จะต้องพิจารณา

    เราจะรีบติดต่อท่านให้เร็วที่สุด
    กรอกข้อมูล
    ประกันอุบัติเหตุ
    คำถามประกันอุบัติเหตุวิริยะ
    1. {{ question_list.PAALLGENQ1.question }}
    2. {{ question_list.PAALLGENQ2.question }}
    3. {{ question_list.PAALLGENQ3.question }}
    4. {{ question_list.PAALLGENQ4.question }}
    5. {{ question_list.PAALLGENQ5.question }}
    6. {{ question_list.PAALLGENQ6.question }}
    7. {{ question_list.PAALLGENQ7.question }}
    8. {{ question_list.PAALLGENQ8.question }}
    9. {{ question_list.PAALLGENQ9.question }}
    10. {{ question_list.PAALLGENQ10.question }}

    * สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ (เฉพาะผู้ที่ขอใบเสร็จรับเงินในนามผู้เอาประกันภัยเท่านั้น)
    กรุณาเลือกสิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้
    ผู้ขอเอาประกันภัย ประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฏหมายว่าด้วยภาษีอากร หรือไม่

    ข้อมูลส่วนตัว
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอก E-mail กรุณากรอก E-mail ให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    ลายเซ็น :
    โปรดเซ็นชื่อที่ช่องว่างด้านล่าง [ ลบลายเซ็น ]
    กรุณาเซ็นลายเซ็น
    กรอกข้อมูล
    ประกันอุบัติเหตุ
    คำถามประกันอุบัติเหตุวิริยะ
    1. {{ question_list.q25.question }}
    2. {{ question_list.q26.question }}
    3. {{ question_list.q27.question }}
    4. {{ question_list.q28.question }}
    5. {{ question_list.q29.question }}
    6. {{ question_list.q30.question }}
    7. {{ question_list.q31.question }}

    * สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ (เฉพาะผู้ที่ขอใบเสร็จรับเงินในนามผู้เอาประกันภัยเท่านั้น)
    กรุณาเลือกสิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้
    ผู้ขอเอาประกันภัย ประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฏหมายว่าด้วยภาษีอากร หรือไม่

    ข้อมูลส่วนตัว
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอก E-mail กรุณากรอก E-mail ให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    ลายเซ็น :
    โปรดเซ็นชื่อที่ช่องว่างด้านล่าง [ ลบลายเซ็น ]
    กรุณาเซ็นลายเซ็น
    กรอกข้อมูล
    ประกันอุบัติเหตุ
    คำถามประกันอุบัติเหตุไอโออิ
    1. {{ question_list_pa.qAioiSave01.question }}
    2. {{ question_list_pa.qAioiSave02.question }}
    3. {{ question_list_pa.qAioiSave03.question }}

    * สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ (เฉพาะผู้ที่ขอใบเสร็จรับเงินในนามผู้เอาประกันภัยเท่านั้น)
    กรุณาเลือกสิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้
    ผู้ขอเอาประกันภัย ประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฏหมายว่าด้วยภาษีอากร หรือไม่

    ข้อมูลส่วนตัว
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอก E-mail กรุณากรอก E-mail ให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    ลายเซ็น :
    โปรดเซ็นชื่อที่ช่องว่างด้านล่าง [ ลบลายเซ็น ]
    กรุณาเซ็นลายเซ็น
    กรอกข้อมูล
    ประกันอุบัติเหตุ
    คำถามประกันอุบัติเหตุเอฟดับบลิวดี
    1. {{ question_list_pa.qFwdConnect01.question }}
    2. {{ question_list_pa.qFwdConnect02.question }}
    3. {{ question_list_pa.qFwdConnect03.question }}
    4. {{ question_list_pa.qFwdConnect04.question }}
    5. {{ question_list_pa.qFwdConnect05.question }}
    6. {{ question_list_pa.qFwdConnect06.question }}
    7. {{ question_list_pa.qFwdConnect07.question }}

    * สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ (เฉพาะผู้ที่ขอใบเสร็จรับเงินในนามผู้เอาประกันภัยเท่านั้น)
    กรุณาเลือกสิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้
    ผู้ขอเอาประกันภัย ประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฏหมายว่าด้วยภาษีอากร หรือไม่

    ข้อมูลส่วนตัว
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอก E-mail กรุณากรอก E-mail ให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    ลายเซ็น :
    โปรดเซ็นชื่อที่ช่องว่างด้านล่าง [ ลบลายเซ็น ]
    กรุณาเซ็นลายเซ็น
    กรอกข้อมูลสุขภาพ
    ประกันอุบัติเหตุ
    ข้อมูลสุขภาพ

    * สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ (เฉพาะผู้ที่ขอใบเสร็จรับเงินในนามผู้เอาประกันภัยเท่านั้น)
    กรุณาเลือกสิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้
    ผู้ขอเอาประกันภัยประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฏหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่

    ข้อมูลส่วนตัว
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอก E-mail กรุณากรอก E-mail ให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    กรุณากรอกชื่อ-นามสกุลบุคคลอ้างอิงหรือชื่อหน่วยงาน
    กรอกข้อมูลสุขภาพ
    ประกันอุบัติเหตุรายเดือน
    ข้อมูลสุขภาพ

    * สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ (เฉพาะผู้ที่ขอใบเสร็จรับเงินในนามผู้เอาประกันภัยเท่านั้น)
    กรุณาเลือกสิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้
    ผู้ขอเอาประกันภัยประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฏหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่

    ข้อมูลส่วนตัว
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอก E-mail กรุณากรอก E-mail ให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    กรอกข้อมูล
    {{thaiTypeName}}
    คำถาม{{thaiTypeName}}ไทยประกันสุขภาพ
    1. {{ question_list.q51.question }}
    2. {{ question_list.q52.question }}
    3. {{ question_list.q53.question }}
    4. {{ question_list.q54.question }}
    5. {{ question_list.q55.question }}
    6. {{ question_list.q56.question }}
    7. {{ question_list.q57.question }}
    8. {{ question_list.q58.question }}

    * สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ (เฉพาะผู้ที่ขอใบเสร็จรับเงินในนามผู้เอาประกันภัยเท่านั้น)
    กรุณาเลือกสิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้
    ผู้ขอเอาประกันภัย ประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฏหมายว่าด้วยภาษีอากร หรือไม่

    ข้อมูลส่วนตัว
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอก E-mail กรุณากรอก E-mail ให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    ลายเซ็น :
    โปรดเซ็นชื่อที่ช่องว่างด้านล่าง [ ลบลายเซ็น ]
    กรุณาเซ็นลายเซ็น
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    ลายเซ็น :
    โปรดเซ็นชื่อที่ช่องว่างด้านล่าง [ ลบลายเซ็น ]
    กรุณาเซ็นลายเซ็น
    ขอบคุณสำหรับข้อมูล
    เราได้รับข้อมูลของท่านแล้ว

    เจ้าหน้าที่จะรีบติดต่อท่านให้เร็วที่สุด
    กรอกข้อมูล
    {{thaiTypeName}}
    คำถาม{{thaiTypeName}}
    1.
    {{ question_list.q42.question }}
    2. ท่านเคยได้รับเชื้อ มีอาการ หรือได้รับการวินิจฉัยรักษา รับการผ่าตัด รับการบําบัดหรืออยู่ระหว่างการพักฟื้น ตลอดจนรับการปรึกษาและคําแนะนําจากแพทย์ ด้วยโรคดังต่อไปนี้ หรือไม่
    2.1
    {{ question_list.q43.question }}
    2.2
    {{ question_list.q44.question }}
    2.3
    {{ question_list.q45.question }}
    3.
    {{ question_list.q46.question }}
    4.
    {{ question_list.q47.question }}

    * {{ question_list.q48.question }}

    ขอเอกสารประวัติการรักษาทั้งหมด ประกอบการพิจารณารับประกันภัย

    กรณี รักษาแบบผู้ป่วยในแนะนําให้ผู้สมัครขอประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลทั้งหมด หรือหากกรณีรักษาโดยการกักตัวที่บ้านหรือศูนย์กักตัว หรือ Home Isolation (HI) หรือCommunity Isolation (CI) ให้นําส่งเอกสารทางการแพทย์ที่ได้รับจาก โรงพยาบาล หรือจากสปสช. หรือจากสถานที่ที่กระทรวงสาธารณสุขให้การรับรอง ส่งมาให้แผนกรับประกันภัยสุขภาพประกอบการพิจารณา

    ขอเอกสารประวัติการรักษาทั้งหมด ประกอบการพิจารณารับประกันภัย

    กรณี รักษาแบบผู้ป่วยในแนะนําให้ผู้สมัครขอประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลทั้งหมด หรือหากกรณีรักษาโดยการกักตัวที่บ้านหรือศูนย์กักตัว หรือ Home Isolation (HI) หรือCommunity Isolation (CI) ให้นําส่งเอกสารทางการแพทย์ที่ได้รับจาก โรงพยาบาล หรือจากสปสช. หรือจากสถานที่ที่กระทรวงสาธารณสุขให้การรับรอง ส่งมาให้แผนกรับประกันภัยสุขภาพประกอบการพิจารณา


    * สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ (เฉพาะผู้ที่ขอใบเสร็จรับเงินในนามผู้เอาประกันภัยเท่านั้น)
    กรุณาเลือกสิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้
    ผู้ขอเอาประกันภัย ประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฏหมายว่าด้วยภาษีอากร หรือไม่

    ข้อมูลส่วนตัว
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอก E-mail กรุณากรอก E-mail ให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    ลายเซ็น :
    โปรดเซ็นชื่อที่ช่องว่างด้านล่าง [ ลบลายเซ็น ]
    กรุณาเซ็นลายเซ็น
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    ลายเซ็น :
    โปรดเซ็นชื่อที่ช่องว่างด้านล่าง [ ลบลายเซ็น ]
    กรุณาเซ็นลายเซ็น
    ขอบคุณสำหรับข้อมูล
    เราได้รับข้อมูลของท่านแล้ว

    เนื่องจากมีเงื่อนไขการทำประกันที่จะต้องพิจารณา

    เราจะรีบติดต่อท่านให้เร็วที่สุด

    สนใจซื้อแผนนี้

    กรอกข้อมูลเพื่อรับข้อเสนอพิเศษ หรือรับคำปรึกษา

    กรุณาเลือกคำนำหน้า
    กรุณากรอกชื่อ-นามสกุล กรุณากรอกนามสกุล กรุณาตรวจสอบเว้นวรรคชื่อ-นามสกุล
    {{getDetailLife.samsung_age_msg}} กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอก E-mail กรุณากรอก E-mail ให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกอาชีพ
    กรุณากรอกรายได้ต่อปี
    กรุณาเลือกจังหวัด
    กรุณาเลือกเวลาที่สะดวกในการติดต่อกลับ
    กรอกข้อมูลสุขภาพ
    ประกันอุบัติเหตุรายเดือน
    ข้อมูลสุขภาพ
    1. {{ question_list_pamonth.qBKI01.question }}
    2. {{ question_list_pamonth.qBKI02.question }}

    * สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ (เฉพาะผู้ที่ขอใบเสร็จรับเงินในนามผู้เอาประกันภัยเท่านั้น)
    กรุณาเลือกสิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้
    ผู้ขอเอาประกันภัยประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฏหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่

    ข้อมูลส่วนตัว
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอก E-mail กรุณากรอก E-mail ให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    กรอกข้อมูลสุขภาพ
    ประกันอุบัติเหตุรายเดือน
    ข้อมูลสุขภาพ

    * สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ (เฉพาะผู้ที่ขอใบเสร็จรับเงินในนามผู้เอาประกันภัยเท่านั้น)
    กรุณาเลือกสิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้
    ผู้ขอเอาประกันภัยประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฏหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่

    ข้อมูลส่วนตัว
    กรุณากรอกชื่อ
    กรุณากรอกนามสกุล
    กรุณากรอกเบอร์มือถือ เบอร์มือถือต้องเป็นตัวเลขเท่านั้น กรุณากรอกเบอร์มือถือให้ถูกต้อง
    กรุณากรอก E-mail กรุณากรอก E-mail ให้ถูกต้อง
    กรุณากรอกวันเกิด กรุณากรอกวันเกิดให้ถูกต้อง อายุของคุณไม่อยู่ในเกณฑ์ของแผนประกันนี้
    ขอบคุณสำหรับข้อมูล
    เราได้รับข้อมูลของท่านแล้ว

    เจ้าหน้าที่จะรีบติดต่อท่านให้เร็วที่สุด
    ขอบคุณสำหรับข้อมูล
    เราได้รับข้อมูลของท่านแล้ว

    เนื่องจากมีเงื่อนไขการทำประกันที่จะต้องพิจารณา

    เราจะรีบติดต่อท่านให้เร็วที่สุด